Managertoday 經理人

管理3種例外,標準程序也能保有彈性

2019-12-13 05:46:31
Managertoday
http://3.bp.blogspot.com/-2PRyPKP1_LU/VFGt2J_PmqI/AAAAAAAAR2M/fUyB4VxmEes/s720/ZZ008033.jpg
<span style="color: #ff9900;">採訪‧撰文 / 陳芳毓</span> 1999年,萬芳醫院在台北醫學大學接手經營不到3年,就獲得ISO 9002的驗證,是全

採訪‧撰文 / 陳芳毓

1999年,萬芳醫院在台北醫學大學接手經營不到3年,就獲得ISO 9002的驗證,是全亞洲同業裡的第一先鋒。就像登高望遠後深受感動,因而立志爬完百岳,往後9年間,萬芳醫院征服了上百個品質認證,成為國內獲得最多認證與獎項的醫療機構。

成為第一名的代價,是每年至少要通過10次大大小小的考核;每次考核,全院約2000名員工都要動起來,一起通過動輒千百張檢核表(checklist)的考驗。

在萬芳醫院,常會看到來自國內外的評審,拿著一張張檢核表,仔細核對醫護人員的做法是否合乎規範。萬芳醫院的標準化深度、廣度兼具,從最基本的醫療品質到病人隱私,甚至醫院伙食,都有標準作業程序。

在這裡,沒有主治醫師會不顧同房其他病人和家屬的側目,帶著一群實習醫師,圍著躺在病床上的你,大聲地討論傷勢,讓人痛苦又羞憤。

**滾球理論:提升品質需要煞車和牽引
**
10年前曾是「最賺錢的市立醫院」的萬芳醫院,已在2004年從區域醫院升格成醫學中心,成為首家公辦民營的醫學中心。今年,同樣由台北醫學大學團隊打造的雙和醫院,也開始營運。

才調任雙和醫院的前萬芳醫院院長邱文達,就是帶領萬芳醫療團隊不斷攻頂的關鍵人物。他發現,光是一間小小的實驗室,品管專家就可以挑出滿滿7頁的待改善項目,讓他喜歡上了這種「花錢找麻煩」的投資——藉著不斷地建立標準化程序和參加評鑑,來改善醫療品質。

而從萬芳醫院種種打破台灣醫療院所的紀錄,也驗證了邱文達常說的「品質是最佳競爭利器」這句話。「把動作標準化,對病人比較有保障,」這位腦神經外科權威簡潔地說。

邱文達有個「滾球理論」,把管理系統比喻為一個斜坡,品質則好比是一顆球。要把球往上推,需要兩股力量:檢核可以找出問題,是阻止品質下滑的煞車力量;改善問題,則是提升品質的牽引力量。

萬芳醫院醫療品質委員會主任黃崇謙,是找出煞車和牽引力量的執行者。雖然頭銜是「主任」,但他自認較像個建立標準作業程序的建築師(architect),負責設計架構和監督執行。

從設計架構來看,黃崇謙認為,建立標準作業程序要樹立的第一個觀念,就是養成「惡法亦法」的法治認同感;然而,因為有實際執行經驗,所以他也特別強調:「有原則就有例外,否則制度就是死的!」

例外1:標準要因地制宜
萬芳醫院常有中國的醫護人員參訪。有位院長驕傲地告訴黃崇謙,他醫院裡的護士,不僅經過泳裝評選,笑容還分等級,頭等病房護士咧嘴的笑容要長達9公分,4人房5公分,至於6人房的,只要3公分就好!

「這在美國鐵定會被告性別歧視!」剛開始,在美國念博士的黃崇謙,完全無法接受這種做法。但院長不斷說服他,中國的文化就是這樣,病人花大錢住院,當然希望被美女照顧!黃崇謙認為,這個例子雖然極端,卻解釋了「標準」也該因地制宜的原則。

再看個比較普遍的狀況。「洗手」,這個再基本不過的簡單手續,是近年來全球醫療系統大力推廣的作業程序。台灣的醫院裡,隨處可見宣導「洗手」的標語。

「台灣沒有任何一個醫院,能做到醫生在碰病人前百分之百有洗手!」黃崇謙大膽直言。由於醫療制度設計的差異,美國醫生平均每天只看5個病患,台灣醫生一診3小時要看近200個病人,如果不切實際地制訂出「接觸病患前一定要洗手」的標準作業程序,一定會引發抱怨。

因此,開刀房、加護病房等地區等感染高危險區,務必做到「不洗手就進不去」,甚至要用優碘洗刷,徹底滅菌;不需接觸的一般門診就進行「道德勸說」,把感染率維持在低於國內醫院平均即可。否則,死守標準作業程序,反而會引發新的問題。

由於頻繁洗手容易造成皮膚龜裂,反而更容易滋生細菌。黃崇謙笑稱,有些美國醫院突發奇想,在洗手後又加上「用護手霜護手」的步驟,把原本簡單的程序無上限擴大,徒增成本。有些醫院為圖方便,則乾脆鼓勵使用「乾洗手」,殊不知這類產品都含高酒精成分,大量囤積的結果,竟然讓儲藏室燒起來!

例外2:標準要能隨機應變
標準除了要符合文化,也要符合人性。時時檢視制訂標準的原因,才不會做出本末倒置的規定。

醫院的護理站都有個冰箱,理論上是用來冰藥劑,黃崇謙在做醫療評鑑時,發現有護士會把私人食物冰在裡面,護理長一氣之下,決定把冰箱上鎖。對此,黃崇謙期期以為不可,因為若是為了預防護士放食物,卻將冰箱上鎖,就是因噎廢食了。當病人有緊急狀況,卻因為冰箱上鎖來不及取出藥物急救,可是會鬧出人命的!

萬芳醫院的做法是,準備3個冰箱:一個上鎖的冰箱,只放管制藥品麻醉藥;一個冰箱放一般藥劑;第三個冰箱就藏在後方休息室,給護士放私人食物。冰箱空間足夠做好分類,也可以有效避免拿錯藥、打錯針的意外。

例外3:標準不能迷信數字
標準作業程序是否做到位,績效數字雖然會說話,卻不見得會說真話。「死亡率高,就代表醫院不好嗎?」黃崇謙反問,醫院規模愈大,才有經費購買昂貴設備、聘請高明醫師來治療各種疑難雜症,但這些病的死亡率絕對比感冒高,所以無法由此推論,醫學中心比小診所的醫療品質差。

「不要過份迷信量化的指標,」黃崇謙再舉急診室為例:A醫師人帥嘴甜,立即為病人處理傷口,但縫得「跟蜈蚣踩過去一樣」;B醫師縫的傷口2天後就不留痕跡,但他因為要緊急處理嚴重車禍病人,所以讓要縫傷口的病人等了一小時。

在這種情況下,標準作業程序如果還是一味要求「病人進來30分鐘後就要處理完成」,還有意義嗎?回到問題的根本,黃崇謙認為,「急診」不等於「快診」。重大車禍的患者,一定要優先救治,不該要求醫生照先來後到治療。

「當第一線員工無法自主判斷時,這個組織就是死的,」黃崇謙每個月都會搜集「讓急診病患等待超過30分鐘」的資料,但是一定會細看個案內容。如果當時剛好有重大傷患,就不能怪醫生;要是在人員最充足時卻讓病人等,就真該檢討了。

提升品質的重要目的之一,就是為了改善結果,而對醫療機構而言,病人的健康就是關鍵的品質指標。3種例外狀況,讓標準作業程序活起來,不只能改善結果,也保有彈性,兼顧了組織成本與員工情緒。