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設計防呆機制預防犯錯,細節再多也零失誤

2019-11-12 15:47:12
Managertoday
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**失敗案例分析** <span style="color: #0000ff;">公分英吋分不清楚,2億美元探測器付之一炬</span> <span style="colo

失敗案例分析

公分英吋分不清楚,2億美元探測器付之一炬

1998年,美國太空總署(NASA)發射了火星氣候軌道探測器(Mars Climate Orbiter),結果到了火星上空,便音訊全無。在多次聯絡未果之下,NASA只得宣布計畫失敗,長期的研究投資連同造價近2億美元的探測器,一同消失在無垠宇宙中。

事後調查發現,這個失敗導因於一個低級錯誤:兩個研究團隊使用的度量單位不同,一個用英制,一個用公制,導致探測器的控制程式出現混亂:原本應該從距地面140公里高度穿過火星大氣層,最後卻低於60公里,導致探測器經不起劇烈的大氣摩擦而焚燬。

在每日例行工作中,最容易發生、也最令人懊惱的失敗,就是粗心疏忽而發生的基本錯誤,例如:e-mail寄錯人、客戶姓名寫顛倒、投標金額少一個零等。

雖然只是個人的小失誤,卻可能使公司丟客戶、丟案子;如果是在醫療、交通運輸等特殊行業,更可能釀成人命關天的大災難。1977年在加納利群島(Islas Canarias)的機場,因濃霧視線不清,機長又沒有遵照程序向塔台確認,逕自起飛,導致兩架飛機在跑道上高速相撞,583人死亡。

當事務的流程變複雜,記住瑣碎的細節就變成一件很挑戰腦力的事;而當人們進行例行事物或緊急忙亂時,更容易忽略原本必須進行的程序。這時候,就是檢查表登場的時機了。

《檢查表:不犯錯的祕密武器》(The Checklist Manifesto)指出,檢查表的特色是將基本項目和常見錯誤等細節,一一轉換成檢核項目,分成「提醒」(邊讀邊照著做)或是「檢核」(做完之後打勾),將細節中伺機而動的惡魔一一除盡。

有人擔心,完全照檢查表來做,會淪為不知變通,其實把繁瑣又疏忽不得的程序交給檢查表,不但能預防低級錯誤,還可以讓大腦空下來,做更重要而困難的事。

只要透過經常更新、修訂檢核表,就能防範紀律變成阻礙。例如,飛機製造公司每次發布檢查表都會加上日期,如此便能確保與時俱進。

防錯管理法:小心、仔細、多檢查,告別低級錯誤

進行例行事務或緊急忙亂的時候,最容易忽略原本必須執行的程序。日常工作中有無數這樣的陷阱,想做到零失誤,唯有小心、仔細、多檢查。

避免溝通失誤:

可以「換句話說」或「補充說明」。例如,「下午7點」容易錯聽成「上午7點」,可以改說「晚上7點」;只說「下星期三」容易造成誤會,可以說「11月6日星期三」等。

預防粗心的錯誤:

可以設計防呆機制。例如,怕重要word檔文件被覆寫或誤改,可以用pdf檔形式存檔;擔心遺失或刪除重要e-mail,也可以把重要e-mail單獨儲存在一個檔案夾。

擔心忘記待辦事項:

除了寫日誌,還可以把便條紙貼在行動動線上。例如,要幫主管買出差高鐵票,可以把便條紙貼在悠遊卡上,出門坐車的時候看到,就會記得要順便買票了。

資料來源:《主管交辦的工作一次就OK!》,八方出版

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(本文摘自2013年11月號《經理人月刊》「向失敗學習贏的法則!」,更多內容請參閱本期《經理人月刊》。尊重智慧財產權,如需轉載請註明資料來源:《經理人月刊》第108期 www.managertoday.com.tw)