不只是一個中油員工的失誤!從 815 大停電談「系統的崩壞」


8月15日約下午5點時,全台大跳電,許多工作者都因此「被迫」提早下班,總計668萬戶受影響。中油在隔天上午召開記者會,解釋跳電原因:工作人員誤觸氣閥,造成供氣中斷,大潭電廠才會緊急跳機停電。

消息一出,各界紛紛覺得這是一場「陰謀論」:真的是因為一個員工失誤,就造成668萬戶停電?還是背後有什麼不可告人之處,隨便找一個員工承擔?

不是單一員工的問題,而是整個系統出了問題

撇開陰謀不談,我們讀管理、研究管理,更關心的是如何再次避免「意外」發生。管理大師彼得.聖吉(Peter Senge)的老師、唐內拉.梅多斯(Donella Meadows)認為,想解決問題,絕對不能頭痛醫頭、腳痛醫腳。用系統思考,以整體、宏觀的角度思考問題,才可能克服思考盲點,徹底解決問題。

以整體觀來看中油導致的停電事件,就會發現一個員工的意外,可能代表整個中油的「系統」出了問題。

梅多斯在《系統思考》指出,任何一個系統,都包括三種構成要件:要素、連接、功能或目標。你可以把系統想像成「消化系統」,它由牙齒、食道、酶、腸胃等要素組成,透過血液或化學反應彼此連接,而它存在的目的與功能,是將食物轉化為人體所需的基本養分。

同樣地,一所學校、一間工廠、一個企業、一座城市等,都是一個個系統,裡面有不同的要素彼此相互連接,以達成存在的目標。

若是把中油看做是一個系統,氣閥這個設備就是要素,假設它會連接電廠的運作,就是一個牽涉甚廣的關鍵。照理來說,該系統應該會針對這項要素有檢核表(Check List)或是各種防範機制,讓員工在工作時得以遵循,預防意外發生,甚或是在意外發生時,有所應對。

如果跳電真如中油所說,是「意外」,就代表「員工沒有照著公司規定做」。但這個意外,以系統思考的角度來想,或許沒那麼意外,也意味著,整個組織都有可能有人不尊重規定、虛應故事。

所以,中油體系到底出了什麼問題?

中油內部或許有關於工安問題或工作程序的規範,但為什麼大家不遵循這種關乎人身安全的規範呢?

會影響系統行為的要件,通常是的目標或功能,而 領導者這個要素,對於目標訂定有生死大權,所以領導者的態度,也會影響整間公司的行動。

而中油的領導者,是政治任命。

換句話說,這個出身政治圈的領導者,從未受過中油體系的訓練,沒有經過內部升遷,可能不了解SOP或規範制定的邏輯。這樣的人選想要的目標,可能跟真心經營中油事業、在乎油品安全的人大不相同,而後者,可能是更在乎規範和SOP的人。

領導者的決心,決定了部屬的行動

反觀杜邦(DuPont,世界第二大的化工公司),他們在1802年時成立,以製造火藥起家,員工只要稍有不慎,就可能引發巨大災害,因此杜邦對公共安全非常重視。

為了阻絕意外發生,他們規定員工從檔案櫃裡取出物品後,要把櫃子馬上關上,避免地震發生時,櫃子裡的物品倒出而砸傷員工;辦公室的每個出入口,都有逃生路線指示圖與手電筒備用,就連地面凹凸不平處,也有斑馬線標誌警示;員工上下樓梯時,一定要扶著把手......

嚴格執行全套的安全規定,展現領導者的決心:員工在緊急狀況發生時,都能保持在最安全的狀態。因為他們明白,不這麼做,員工的生命會有危險,也可能危害到社會的其他人。

假設今天中油的領導者是從底層慢慢做起,受過完整的培訓員工擔任,清楚規範的重要性,更了解中油工作的目標和規則,或許會用更強烈的決心和手段,阻隔任何意外的發生。也許,就不會有815跳電事件了。

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