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如何避免決策的悲劇?

2019-11-20 15:47:16
Managertoday
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1986年1月28日,美國航空與太空總署 ( 簡稱NASA ) 位於佛羅里達角的發射台,準備在不到攝氏13度的低溫下發射挑戰者號太空梭。 這時太空梭的發射任務已經盡行了數次,太空總署也累積

1986年1月28日,美國航空與太空總署 ( 簡稱NASA ) 位於佛羅里達角的發射台,準備在不到攝氏13度的低溫下發射挑戰者號太空梭。

這時太空梭的發射任務已經盡行了數次,太空總署也累積了一定的經驗。在NASA的標準規範之中,挑戰者號的某些零組件被標示為「關鍵零組件」,意即該項零組件有嚴重需要檢討的必要,必須特別批准之後才可以使用在太空梭上。在這其中,固態推進火箭上有一個橡皮墊圈,由於在之前就曾被發現在低溫環境發射程序中損毀嚴重,曾被列為「關鍵零組件」。

為了這個橡皮墊圈損毀的問題,NASA為此增加防護措施,將橡皮墊圈由原本的一個增加為二個,也確實改善了這項問題,又過了幾次成功的發射升空程序後,太空總署將此一零組件的問題降低為「次關鍵零組件」的等級。

1985年,生產此一零組件的莫頓橡膠公司提出此一零組件的安全疑慮,希望NASA考慮停止太空梭於冬天發射的計畫,但因為過去幾次太空梭發射升空任務時,這項零組件均無異常狀況,NASA拒絕了這項請求。同一年年底,NASA甚至取消將橡皮墊圈列為「次關鍵零組件」的等級。

1986年1月27日,莫頓的工程師要求緊急召開會議,取消此次發射計畫;NASA高層則認為此一零組件並非關鍵零組件,依內部流程規範不可能因為一項非關鍵零組件的問題而作出停止發射的決定。同一天晚上,莫頓內部的會議中,二位工程師強烈地反對此次發射,其中一位甚至表達「將會發生重大的災難,更不想成為調查聽證會的證人」;但除了他們二人以外,其他的工程師則均無吭聲。

會後,莫頓的高階主管另外闢室討論,認為「必須以公司專業經理人的立場作出對公司最有利的決定。而取消發射一事對公司將造成無可彌補的聲譽受損。」到了晚上11點左右,莫頓做出最後結論,簽署安全聲明,但工程師拒絕簽名。最後,這份沒有工程師簽名的安全聲明被傳真回NASA,表示發射程序並無疑慮。

就算超過20年的時間,絕大多數的人都還記得或是知道這個決定所帶來的悲劇結果。1986年1月28日上午11點38分,挑戰者號太空梭如期發射,升空後74秒鐘,因為環狀橡皮墊圈失效導致固態推進火箭燃料外洩,價值12億美元的挑戰者號太空梭在眾目睽睽之下發生爆炸,七名太空人全數罹難。

(本故事摘錄自《萬惡的人力資源主管部落格》原文於此。)

小故事‧大啟示:

企業在制定重大決策時,務必謹守「水位線原則」(waterline principle)。想像你在一艘船上,如果做錯一個決定,船上就會破個大洞。若破洞在水位線上,尚可修補;若洞在水位線下,就會進水;若破洞很大,船就會迅速下沉。好公司會賭一把,但會避開可能在水位線下造成大洞的豪賭。

柯林斯建議,當事實不清或互有衝突時,先自問3個問題:

1.如果結果是好的,好處是什麼?
2.如果結果是壞的,壞處是什麼?
3.你能接受壞的後果嗎?

決策陷落徵兆
1. 強調正面訊息,忽略負面警訊。
2. 設下未經實證確認的狂妄賭注及目標。
3. 團隊間的互動受到衝擊,討論減少,命令變多。
4. 不願扛起責任,轉而指責外部環境。
5. 不願面對現實,持續調整組織,使員工捲進派系鬥爭。
6. 掌權者專橫且疏離。

 

延伸閱讀:

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圖片來源 / NASA's Marshall Space Flight Center via Flickr , CC Licensed