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紐籍機師沒戴口罩,為何同事沒人敢勸誡?從組織文化談「說真話」的難處

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台灣在昨(22)日新增 1 例本土感染,為日前染疫的紐西蘭籍機師接觸者,台灣零本土案例紀錄止步於 253 天。指揮中心表示,紐籍機師為機長、飛行全程一直有咳嗽,但另 2 名也在機艙的機師,沒有對此勸誡該戴口罩,因此難以開罰。本土零確診在連續 253 天破功。
《心理安全感的力量》作者、哈佛商學院教授艾美.艾蒙森(Amy Edmondson)提醒,沉默很可能扼殺團隊的未來。他在書中分享一次美國太空總署(NASA)曾因沒人敢說真話,導致 7 名太空人殞命。經理人月刊曾在 2013 年 11 月號提及此事件,以及給領導者的建議:

沒人敢說真話,NASA7名太空人殞命

2003 年,太空梭哥倫比亞號(STS Columbia OV-102)在返回地球的過程中,透過電視轉播,在全世界數十億人眼前轟然炸成碎片。

早在太空梭升空時,美國太空總署(NASA)便發現,有一片脫落的泡棉擊中太空梭,導致隔熱片脫落,將使太空梭在返航過程中爆炸。但管理階層擔心預算被砍,又承受政治壓力,決定坐視不理;工程人員向外求援,獲得國防部支持,下令檢視太空梭受損狀況,卻被太空總署回絕。

最後,太空總署竟在沒有任何挽救措施下,眼睜睜看著 7 位太空人送命。

表面上,泡棉脫落是太空梭爆炸的凶手,但是哈佛商學院教授艾美.艾蒙森(Amy Edmondson)認為, 「階級森嚴,凡事按既定時程進行的組織文化,讓工程師只敢針對明確無疑的狀況發言,很難在其他問題上勇敢直言,才是意外發生的真正原因。」

想讓組織說真話,領導者該做的事

領導者想要避免因隱瞞小錯而釀成大禍的風險,應營造同仁能「安心認錯」、從錯誤中學習的組織氣氛,「這是比嚴格的檢查、繁複的流程,更能預防失敗的機制,」日本管理顧問藤井美保代強調。

最知名的例子,是豐田汽車(Toyota)的「安登拉繩」:任何作業員只要發現可疑之處,都可以立刻拉下這條繩子,生產線會立刻停擺,直到找出問題發生原因為止,即使公司因此蒙受損失也在所不惜。

美國明尼蘇達兒童醫院和診所(Children's Hospitals and Clinics of Minnesota)透過推行「無責難報告」,鼓勵員工「匿名」報告醫療失誤和虛驚,並由團隊負責分析每一件報告,從中汲取教訓,促使醫療失誤大幅降低。

藤井美保代認為,錯誤報告要能迅速指出 3 大重點:發生何種錯誤、為何發生錯誤及如何改進,犯錯人是誰並不重要,而且大家反而應該對犯錯的人心存感激:「謝謝你讓我學到一項改進工作所需的新知識。」

寶僑(P&G)執行長雷富禮(A.G. Lafley)則把「不怕失敗」列為核心原則。他在著作《創新者的致勝法》中,列出自己 11 項代價最高的失敗產品,並把焦點放在從失敗中學到的經驗。這種「智慧型失敗」,正是創新企業的養分來源。

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