你是否常有這種「早知道」的心情？第一天上班，花 2 小時謄打客戶資料表後，才發現公司有客戶管理系統，2 分鐘就能搞定，早知道就先問同事了。依照價格、功能採購了 2 家不同公司的專案和人事管理系統，後來公司要數位轉型，才發現系統整合相當困難，必須重新導入。

上述都是因為知識不足而導致的錯誤，根據《零錯誤》，人們所犯的錯誤中有 75% 源於無知。無知會讓我們未明瞭局勢做錯決定、做白工，花更多時間精力來彌補過失。

剛進公司、接觸新任務時，不知道如何學習或活用技能，最容易因無知而犯錯。除了自己養成多學多請教的態度外，企業可以靠著工作手冊和夥伴制度來減少失誤。

不只講做什麼、如何做，還要解釋「為何這樣做」

常見的工作手冊包括：機械操作和檢查手冊、業務或會議報告書範本、客戶投訴的標準處理流程，幫助新人快速熟悉任務。《為什麼你總是在忙著善後》認為，好的工作說明書，不只有列出 know-how（業務如何執行），還會寫出 know-why（業務為什麼這樣執行），才能幫助員工熟悉流程，遇到手冊未記載的項目能舉一反三。

以產品檢查程序來說，一是檢查產品功能，二是確認外觀是否完整，NG 品要登記原因，並放在紅色箱子中。當作業員為了加快速度，發現產品功能有問題就放入箱子，不會確認外觀是否完整。統計下來，NG 品就多為功能問題，使得品管單位忽視可能的外觀瑕疵。此時，工作手冊若能說明各步驟檢查的意義，標誌須完整檢查，作業員就會更有意識落實，降低無心之過。

此外，工作手冊最好由實際使用者撰寫，收集所有人的工作心得整理成流程，新手接觸任務時，才不會發現手冊中的流程與工作現場差距太遠。未來若遵循流程下仍犯錯，可請出錯者修訂內容分享給所有人。

《聰明工作者都會的防呆技術》也提到，部分企業會透過老手和新手組成工作夥伴的方式，幫助新手抓出工作疏漏，新手也可觀察老手的工作訣竅。老手未必要鉅細靡遺傳授工作步驟，適時讓新手用自己的方式嘗試，給予從錯誤中學習的機會，或許也能改善現有工作方式。

往下追問「為什麼」犯錯，找到問題背後的問題

錯誤會反覆發生的另一個原因是，出錯時沒有反省過失和找到解決方法。比如說業務部接到客戶投訴送錯品項，第一時間未檢查自己下單是否有誤，僅通知配送中心重新出貨。這麼一來，就無法發現問題，組織也就維持在「無知」的狀態。

《為什麼你總是在忙著善後》指出，企業愈鼓勵同事分享錯誤，愈能避免其他人因無知而再犯同樣的錯。《99%零失誤精準工作術》建議，公司可建立錯誤共享平台，記錄每個錯誤的內容，具體應包含 6 個項目：發生什麼錯誤（送錯品項）、如何得知錯誤（客人投訴反映）、錯誤為什麼發生（業務登記錯誤）、未來如何應對（接單後跟客人再確認）、錯誤的根本原因為何、從中學到哪些教訓。

追究根本原因的方法就是找出「問題背後的問題」，不只記錄送錯品項的直接原因（業務登記錯誤），更要記下為什麼會登記錯誤，可能是業務負責的客戶過多、或是商品編號容易搞錯，那麼就要重新安排工作、建立防呆機制。透過繼續追問第二個為什麼，往下找到真正的原因與應對方法。

從中學到教訓就是讓錯誤的學習經驗用在其他工作上，以送錯品項來說，就可以檢討客戶服務上哪些錯誤容易發生，將「重複確認」的方法，導入在其他任務上，下次遇到類似的情境，就不會再犯。

2 步驟，避免小失誤成大地雷

海因里希法則（Heinrich's Law）指出，一件重大事故背後有 29 個輕微事故，輕微事故背後有 300 件近似差錯。

「近似差錯」指的是沒有導致事故的小失誤，像是藥師包錯藥，但患者自行發現，才沒發生問題。倘若忽略處理「近似差錯」，其他人就有可能再犯鑄成大錯。

資料來源：《變化點管理》，方言文化出版；《優化法則.提升工作效率の聰明公式》，和平國際出版；《為什麼你總是在忙著善後》，台灣東販出版