紐籍機師沒戴口罩，為何同事沒人敢勸誡？從組織文化談「說真話」的難處

沒人敢說真話，NASA7名太空人殞命

2003 年，太空梭哥倫比亞號（STS Columbia OV-102）在返回地球的過程中，透過電視轉播，在全世界數十億人眼前轟然炸成碎片。

早在太空梭升空時，美國太空總署（NASA）便發現，有一片脫落的泡棉擊中太空梭，導致隔熱片脫落，將使太空梭在返航過程中爆炸。但管理階層擔心預算被砍，又承受政治壓力，決定坐視不理；工程人員向外求援，獲得國防部支持，下令檢視太空梭受損狀況，卻被太空總署回絕。

最後，太空總署竟在沒有任何挽救措施下，眼睜睜看著 7 位太空人送命。

表面上，泡棉脫落是太空梭爆炸的凶手，但是哈佛商學院教授艾美．艾蒙森（Amy Edmondson）認為， 「階級森嚴，凡事按既定時程進行的組織文化，讓工程師只敢針對明確無疑的狀況發言，很難在其他問題上勇敢直言，才是意外發生的真正原因。」

想讓組織說真話，領導者該做的事

領導者想要避免因隱瞞小錯而釀成大禍的風險，應營造同仁能「安心認錯」、從錯誤中學習的組織氣氛，「這是比嚴格的檢查、繁複的流程，更能預防失敗的機制，」日本管理顧問藤井美保代強調。

最知名的例子，是豐田汽車（Toyota）的「安登拉繩」：任何作業員只要發現可疑之處，都可以立刻拉下這條繩子，生產線會立刻停擺，直到找出問題發生原因為止，即使公司因此蒙受損失也在所不惜。

美國明尼蘇達兒童醫院和診所（Children's Hospitals and Clinics of Minnesota）透過推行「無責難報告」，鼓勵員工「匿名」報告醫療失誤和虛驚，並由團隊負責分析每一件報告，從中汲取教訓，促使醫療失誤大幅降低。

藤井美保代認為，錯誤報告要能迅速指出 3 大重點：發生何種錯誤、為何發生錯誤及如何改進，犯錯人是誰並不重要，而且大家反而應該對犯錯的人心存感激：「謝謝你讓我學到一項改進工作所需的新知識。」

寶僑（P&G）執行長雷富禮（A.G. Lafley）則把「不怕失敗」列為核心原則。他在著作《創新者的致勝法》中，列出自己 11 項代價最高的失敗產品，並把焦點放在從失敗中學到的經驗。這種「智慧型失敗」，正是創新企業的養分來源。