醫療、飛航、核能等領域，向來以詳細的標準作業程序（SOP）與嚴厲的規範著稱，並以零失誤為終極目標。然而，意外事故依然時有所聞，到底問題出在哪裡？

「瑞士乳酪理論」是什麼？

心理學家詹姆斯‧李森（James Reason）在 1990 年提出「瑞士乳酪理論」（Swiss Cheese Theory），說明事故發生原因的連鎖關係鏈，強調犯錯是人類的生物本性（To err is human），在作業流程中的每一個環節，不論規範得如何完整、嚴密，在執行過程中，還是存在著因為人性所造成的潛在缺失。

李森並以瑞士知名的艾曼托乳酪（Emmental Cheese）來比喻錯誤發生的層次，在一個完全沒有錯誤的世界，就像沒有洞孔的乳酪般。但在真實的世界中，乳酪則會被切成薄片，每一薄片上各有許多洞孔；若將每一片乳酪想像成工作流程中的某一個環節或一道防線（defensive layer），乳酪上的洞孔則是此環節中可能的失誤點。

每一次錯誤發生時，若是其中有一片乳酪將它阻擋下來，未釀成災害時，則可稱為「虛驚事件」，但若是各環節乳酪上的洞孔連成一線，讓錯誤突破每一道防線時，就會造成致命的大災難。

因此，瑞士乳酪理論特別適合用於說明所有會因為錯誤造成致命後果的領域，例如醫療、飛航與核能，因為這些行業一旦發生意外事故，所造成的傷害往往難以彌補。

建立除錯防線，層層把關防止失誤

想要杜絕災難的發生，便要找出錯誤發生的原因。李森指出，乳酪防線上的洞孔（失誤點）可依發生的原因，區分成「前端誘發性失誤」（active failure）與「後端潛在性失誤」（latent failure）。前端誘發性失誤指的是前線工作人員的不安全行為（例如，不按照作業程序規定進行工作），其錯誤所造成的效應會立即發生（無法順利完成工作）；後端潛在性失誤大多來自於程序設計不良、管理決策失誤及組織結構不良所造成，其影響遠大於前端，因此組織應致力於改善、修復後端潛在性失誤，會比在發生前端誘發性失誤時立即修復，更能夠建立一個安全的環境。

而整個作業流程則必須依靠制度的設計與不斷改善，才能讓不同環節中的洞孔，不會在同一個地方發生，阻止錯誤意外通過不同環節的把關，造成重大災難。