如果你是醫師，在開處方藥時，不小心將每次1粒的藥劑誤打成一次2粒。雖然這個失誤可能不會對病患造成任何傷害，但如果不說出來，錯誤就可能再度發生。

在醫療場域，每一道診療關卡都涉及人的決策，一有疏失，就會影響病患權益。聯新國際醫院（以下簡稱聯新國際）院長許詩典表示，人都可能犯錯，但醫療業面對的是生命，要如何讓這些錯誤減少，甚至不再發生？有賴於分享經驗及實際落實。

國內雖有病人安全通報機制，以不記名為原則，鼓勵醫療人員主動呈報在醫療院所出現的錯誤，對許詩典來說，「少數人檢討只會變成文件，讓每個人參與其中，分享並落實改善的知識點，才能做到不貳過。」成為聯新國際的重要目標。

滾動改善核心業務，從what開始，深入why與how

「標準化流程（SOP）是幫助每個人做得一樣好，但汲取復盤經驗，能讓第100個人做得比前人更好，」聯新國際導入知識管理（KM，knowledge management）平台，讓各單位的復盤結果公開分享。副院長張玲華表示，KM相較標準文件的好處在於，知道為何要改善（why）及如何改善（how），而不是只傳達該做什麼事（what）。

各部門都要從核心業務中選擇案例，盤點自己跟外部醫院的做法有何差距、文獻上是否有更好的方法值得學習；部門一年提至少一項案例，去年共有19個。

由板桃護理科主任李美花帶領的團隊，為病人進行血液透析（洗腎）時，會簡單地在插著透析針的手臂下放置防水紙巾，避免血液滲出；有一次，風吹紙巾讓病患不自覺抓癢，透析針因牽動而幾乎脫落，導致大量滲血，血壓一度下降而緊急輸血。

為了解決問題，團隊發現市面上雖然有透析保暖套產品，但病人須自費500元且自行清洗，僅有2成病人購買，使用意願不高。有同仁便提議，為未購買的病人用管路的透明外包裝覆蓋，兩者並用。

在夏天，透明袋會因病人天熱出汗而產生水氣，既不舒服又照護不易，發現措施沒有用，李美花團隊又立刻進行檢討；他們在綠色治療巾上裁切合適開口，上方浮貼外包裝透明層，從2023年11月起全面使用；既不需要病人自費，也解決悶熱及保暖問題。

盤點知識缺口，當下學習，更把知識保留到未來

除了改善醫療流程，診斷經驗也可以復盤。在醫療場域中，部分診斷標準不是以科學研究為基礎，而是由醫師個人或師徒經驗傳承而來，但維持原本的做法，可能不具有足夠的科學根據，而造成不必要的醫療資源浪費。為了讓診療符合實際研究，實證醫學中心主任蘇逸欣盤點各部門的知識缺口，設計訓練課程，放在KM平台開放學習，將知識傳入各個醫療單位，甚至院外。

實證醫學中心每個月至少會排一場發表會，各單位輪流分享如何落實實證研究。為了延續這些復盤成果，聯新國際在各地設有分院，各院之間可以透過訂閱得知最新改善方案，只要一更新到KM平台，有訂閱的院所就能同步收到通知。

許詩典提到，復盤的結果並不是唯一解方，也不會一勞永逸。蘇逸欣認為，「以前會比較在乎自己有沒有學習，但現在會思考有沒有保留這些知識。」當新的問題出現時，怎麼檢討整個工作流程到全院落實、傳承經驗，才是復盤的核心精神。

許詩典 profile

聯新國際醫院，1995年創立，原為壢新醫院。2013年開始導入知識管理，2022年成為全球第一家醫療機構獲得ISO 30401知識管理證書。實證醫學中心主任蘇逸欣、院長許詩典、副院長張玲華、板桃護理科主任李美花。