門諾醫院壽豐分院如何只靠 5 人團隊，就串起社區的失智症防護網？

白髮蒼蒼的阿公在校門旁等候，直到夜幕來臨依舊沒等到他的孩子；老奶奶拿著存摺要到農會刷簿子，卻發現其實前天才剛換。這些情況一再發生，彷彿不斷跳針的唱片，起因都是罹患失智症。根據衛生福利部統計，2022 年台灣失智人口超過 30 萬人，如何提前找出失智症患者、知道如何陪伴和給予正確的醫療，這正是花蓮的臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院壽豐分院失智照護聯合服務中心成立的原因。

「失智症治療的後續追蹤非常重要，但在過去卻被忽視。」失智照護聯合服務中心主任王迺燕說。2013 年，他在門諾醫院擔任精神科主治醫師時，發現一些罹患失智症的病人，返家後失聯不再回診，病情因而加重。他認為失智症醫療要走進家庭、社區，才能真正解決問題，這是在醫療現場無法補足的。2018 年他跟院長莊永鑣提出想法，莊永鑣覺得很有意義，獲得醫院同意後，成立失智照護聯合服務中心。

10 年前發現現場醫療不足，組成 5 人團隊守護病患

「一開始只有我跟護理師曾雯婷，而且她還是在護理工作之餘兼任。」王迺燕坦承，面對眾多的案源，人力、資源遠遠不夠，他開始申請院內基金，最後一步步規畫專業諮詢、策略擬定、溝通協調等角色，組成 5 人戰隊，除了他及變成專職的執行秘書曾雯婷外，還有護理師賴莉卉、社工師林家慧及社工員柯憶甄。

儘管只有 5 人的戰力，但他們 2018 年開始，跑遍花蓮縣內新城鄉、鳳林鎮、壽豐鄉，與商家、學校、公家單位打造失智症防護網，更與醫療院所合作，建構一條龍看診服務，將診斷時程從 4 個月降低至一個月內，提高就醫率至 84.14%。

王迺燕表示，他們每年每人都要負責超過 150 個個案，負擔並不輕，2022 年依然完成服務 766 人的超高標水準。中心成員每位都需要負責個案管理，不僅要打電話請病患回診，還得到家中評估環境，以及到各個鄉鎮宣導失智症初期篩檢，將失智症與環境形成防護網，讓預防、醫療、照護等正確觀念傳遞出去。

舉例來說，他們會到學校、郵局、農會、商場甚至飲料店，宣導失智症症狀，當店家遇到老人家買東西沒付錢就離開，別急著報警。並且讓鄰里和社區理解，這可能是失智症前期，轉而通報失智照護聯合服務中心，讓他們做進一步的聯繫及檢測。「希望藉由點對點的推廣，把知識從醫院傳遞到社區、家中，變成失智症關懷網路。」王迺燕表示。

協調各科掛號、檢驗時間，讓病患初次看診跑完檢測流程

除了早期發現症狀外，必須還得克服就醫率低的問題。社工師林家慧表示，失智症到醫院看診需要跑遍精神科、神經內科等不同科別做綜合診斷，導致診斷時程超過 4 個月。於是，林家慧建議，個案師可以擔任協調角色，讓團隊跟醫院診療端，建置整合性就醫診斷療程，讓病患初次看診就能完成醫師評估、心理測驗、檢驗室檢查、電腦斷層等項目，最快一個月就能確診。

王迺燕認為，能夠提前發現失智症患者及打造防護網，就是對失智照護聯合服務中心最好的禮物。

我們希望藉由點對點的推廣，把關於失智症的知識，從醫院傳遞到社區、家中，變成失智症關懷網路。